¿Obamacare realmente cumplió sus promesas? El experimento de salud que generó una “explosión de costos”

El 21 de marzo de 2010 fue un día histórico para la presidencia de Barack Obama. Ese día, el Congreso aprobó su ambicioso plan de salud. Se trató de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, popularmente conocida como ACA u Obamacare. Según un video viral de aquel momento, el entonces presidente, Joe Biden, Rahm Emanuel y decenas de funcionarios se fundieron en abrazos y apretones de mano tras la aprobación final del Congreso, cerrando meses de negociaciones y dolores de cabeza para la Casa Blanca.

El presidente Obama fijó tres grandes prioridades para su plan de salud: más gente con seguro médico, bajar los precios de los seguros y ampliar la cobertura para aquellos con enfermedades preexistentes.

Dos días después, Obama firmó el proyecto sin lograr sumar ni un voto republicano en Capitol Hill. Muchos demócratas moderados también se opusieron en la Cámara de Representantes. La mayor parte de su contenido entró en vigencia algunos años más tarde, en 2014.

Durante y después del debate en el Congreso, ACA despertó un sentimiento de enojo en buena parte del país. Cientos de personas comenzaron a inundar los eventos de los miembros del Congreso. Enojados e informados, muchas veces con la ley impresa y subrayada, mostraban a veces no muy tranquilamente su descontento con la reforma.

Esta polarización explotó en la cara del presidente Obama en las elecciones de medio término de 2010, cuando perdió 63 asientos en la Cámara de Representantes, la mayor derrota para el partido en el poder desde 1938. A su vez, perdieron seis escaños en el Senado, incluso en estados demócratas como Illinois y Massachusetts.

El ACA fue tan disruptivo que sobrevivió por un voto a un intento de derogación en 2018, cuando John McCain, rival de Obama en las elecciones del 2008, votó para salvar el plan de su antiguo rival.

Doce años después de su entrada en vigencia, los críticos se apoyan en las promesas del presidente Obama para poner en duda los resultados de su legislación insignia. El plan prometía ampliar la cobertura, bajar los costos y proteger a los pacientes más vulnerables. Más de una década después, la gran pregunta sigue abierta: ¿Obamacare cumplió con lo que prometió?

¿Cómo funciona Obamacare?

Antes de pasar a los cambios introducidos por la Administración Obama es necesario explicar cómo funcionaba el sistema anterior.

Además de las opciones públicas, Medicaid, Medicare y VA, buena parte de la población tenía un seguro privado de salud a través de sus empleadores. Los independientes, freelancers y demás podían optar entonces por opciones privadas.

Como ocurre en cualquier mercado de seguros, las compañías de salud evaluaban el riesgo que representaba cada cliente antes de fijar el precio de la cobertura. Las personas jóvenes y con buen estado de salud, que utilizaban poco el sistema, ingresaban en fondos de bajo riesgo y pagaban primas más bajas. En cambio, quienes tenían enfermedades crónicas, antecedentes médicos costosos o mayor probabilidad de usar los servicios eran asignados a fondos separados, con primas más altas que reflejaban ese mayor gasto esperado.

Este esquema permitía a las aseguradoras equilibrar sus cuentas, ofrecer planes más económicos a los afiliados de bajo riesgo y, en muchos estados, derivar a los pacientes más costosos a programas especiales financiados parcialmente por los gobiernos estatales.

Nuevamente, los objetivos del presidente demócrata eran aumentar el número de gente con cobertura, hacer que los seguros sean más asequibles y proteger a las personas con enfermedades preexistentes.

Para llevar a cabo su misión, se crearon nuevas reglas del juego para las aseguradoras.

Nuevo piso de cobertura

Obamacare obligó a las empresas de salud a ofrecer planes más robustos y generosos, cubriendo más beneficios considerados esenciales. En muchos casos, estos quedaron por encima de muchos planes existentes.

Además, se creó la garantía de emisión, mediante la cual las aseguradoras no podían rechazar a personas con enfermedades preexistentes y tampoco cobrarles más por esta condición.

Antes, cada paciente pagaba según el riesgo que representaba para la compañía. Si era sano pagaba menos y si no era sano pagaba más. Las aseguradoras tenían una caja (pool) para cada grupo. Eso quedó prohibido y solo podían subir el precio de la prima por edad, zona geográfica, tamaño familiar o tabaquismo, más no por enfermedades previas.

Por lo tanto, ya no podían ofrecer planes que no cumplieran estos requisitos mínimos establecidos por la ley.

Mercados regulados

Uno de los puntos centrales de ACA es la creación de unos mercados privados regulados, llamados ‘exchanges’.

Estos funcionan como mercados digitales donde las aseguradoras privadas compiten bajo un mismo conjunto de reglas. No están pensados para toda la población, sino principalmente dirigidos a quienes no reciben seguro por su trabajo.

Algunos estados administran su propio ‘exchange’, mientras que otros usan el federal en la página oficial de Healthcare.gov. ACA obliga a las aseguradoras que participan a cumplir con el nuevo piso de cobertura.

Dentro de estos mercados, los seguros se organizan en categorías metálicas: Bronze, Silver, Gold y Platinum, que indican cuánto del gasto médico promedio cubre el plan y cuánto paga el paciente.

El plan Silver ocupa un lugar intermedio entre los tres y se convirtió en el punto de referencia del sistema, puesto que los subsidios federales se calculan tomando como base el precio de este plan.

Gran plan de subsidios

Este plan funciona dentro del mercado regulado para que el Gobierno federal ayude a las aseguradoras a cubrir las primas de las personas que ahora se les obliga a aceptar y a un precio menor.

El mecanismo principal se llama Premium Tax Credit (crédito fiscal para primas). Este subsidio no llega al paciente, sino que se transfiere directamente a la aseguradora.

Originalmente, esa ayuda estaba limitada a hogares con ingresos de hasta el 400% del nivel federal de pobreza, pero con reformas posteriores, la famosa extensión de subsidios de la era Biden, ese tope se eliminó de facto. Hoy, si el seguro de referencia cuesta más de aproximadamente 8,5% del ingreso anual del hogar, el Estado cubre la diferencia.

El resultado es que el subsidio ya no distingue solo por necesidad, sino que alcanza también a amplios sectores de la clase media e incluso a ingresos más altos. El seguro de salud pasó así a funcionar como una tarifa regulada: el precio real existe, pero el consumidor paga solo una parte, mientras el Tesoro absorbe el resto.

Expansión de Medicaid

Antes del ACA, Medicaid estaba limitado a categorías específicas. A partir de la ley, todos los adultos con ingresos de hasta el 138% del nivel de pobreza, sin importar su situación familiar, ingresaron al programa.

Al tratarse de un programa coadministrado con los estados, el Gobierno federal se comprometió a financiar el 100% del costo de la expansión en los primeros años, reduciendo luego su aporte de manera permanente al 90%.

Como resultado, millones de personas que antes quedaban fuera del sistema o que podían haber contratado un plan en el Exchange, pasaron directamente al seguro público, desplazando cobertura privada hacia un esquema estatal.

¿Obamacare cumplió con sus promesas?

A mediados del 2009 el presidente Obama afirmó que su plan “finalmente reducirá los costos de la atención médica”. Incluso llegó a hablar de primas que no superaran los 2.500 dólares al año.

Algunos años después, los resultados parecen ser otros.

De acuerdo con un informe publicado por The Heritage Foundation, las primas de los seguros individuales aumentaron en promedio un 133% entre 2013 y 2024, muy por encima de la inflación y “el doble de rápido que los aumentos de las primas en el mercado de seguros de salud basados en el empleador”.

A la hora de buscar culpables, republicanos y conservadores alegan que, al imponer un piso mínimo de cobertura más amplio y prohibir que las aseguradoras ajustaran precios según el estado de salud del afiliado, los planes pasaron a cubrir prestaciones más costosas y a incorporar a personas con mayor uso esperado del sistema. Para compensar ese gasto más alto, las compañías trasladaron el costo al precio de las primas y a los deducibles de las personas.

Al mismo tiempo, el diseño del sistema dependía de la incorporación masiva de personas jóvenes y sanas para equilibrar el pool de riesgo, algo que ocurrió de forma parcial e irregular, especialmente tras la derogación del mandato individual. Con menos aportantes de bajo riesgo y mayores obligaciones de cobertura, el resultado fue un aumento sostenido de las primas, incluso en los planes catalogados como “de bajo costo”.

El efecto no fue solo dentro del ‘exchange’, sino en todo el sistema de salud. Al imponer un nuevo piso mínimo de cobertura, redefinir qué prestaciones debían incluir los planes y alterar los incentivos económicos del sistema, la ley impactó también en los seguros ofrecidos fuera del nuevo mercado. Incluso para quienes conservaron su plan laboral, estos cambios se tradujeron en primas más altas, redes de proveedores más acotadas o deducibles más elevados.

Una forma simple de entenderlo es imaginar un club que debe cubrir los gastos médicos de todos sus miembros con una sola cuota mensual. Si el club decide aceptar a cualquiera sin importar su estado de salud y, además, obliga a que la cuota incluya más servicios, el gasto total del club sube. Si no entran suficientes socios jóvenes y sanos que usen poco el sistema, la única manera de mantener el equilibrio es aumentar la cuota para todos.

Una “explosión de costos”

VOZ habló con Robert Moffit, director del Centro de Estudios de Políticas de Salud en la Heritage Foundation, quien explicó que Obamacare tuvo tres grandes problemas: menos libertad individual, menos competencia y una disminución de la oferta de planes en el mercado. Todo junto, se fusionó en lo que resumió como una “explosión de costos”.

“Así que los pacientes empezaron a perder el acceso a sus proveedores preferidos, a sus médicos o especialistas preferidos, a los hospitales y a otros centros médicos. Si lo sumamos todo, tenemos unos costes más elevados, un acceso reducido a los proveedores, una disminución de las opciones personales, una disminución de la competencia y unos gastos extraordinarios, especialmente si no se recibe ninguna subvención. Estamos hablando de seguros realmente caros”, explicó Moffit.

Más personas aseguradas… ¿por el Gobierno?

Uno de los grandes objetivos del Obamacare era reducir la cantidad de estadounidenses sin seguro médico. En términos numéricos, lo logró.

Para 2024, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) informó que más de 45 millones de personas se habían inscrito en planes de seguro relacionados con ACA.

Según el portal el portal USA Facts, que utiliza datos de la Oficina del Censo, en 2013, el 85,5% de los estadounidenses contaba con seguro médico público o privado, lo que dejaba al 14,5% sin seguro. En 2024, esa cifra ascendió al 92%, representando un aumento de 6,5 puntos porcentuales.

Sin embargo, la mayor parte de ese crecimiento fue público, no privado, gracias a la expansión de Medicaid.

Antes de ACA, Medicaid estaba limitado a categorías específicas: madres solteras, personas con discapacidad, niños o adultos mayores. A partir de la ley, todos los adultos con ingresos de hasta el 138% del nivel de pobreza, sin importar su estado de salud o situación familiar, ingresaron al programa.

“Desde la aprobación de la ACA, los aumentos en la cobertura pública han explicado la mayor parte del cambio en la tasa de personas sin seguro: de 2010 a 2024, la cobertura del seguro público creció 5,8 puntos porcentuales, del 29,7% de la población al 35,5%, mientras que la cobertura privada creció 0,3 puntos porcentuales, del 65,8% al 66,1%”, explicaron USA Facts.

El problema con los subsidios

Originalmente, el sistema de subsidios del ACA estaba estrictamente acotado. Solo podían acceder a las ayudas quienes compraban su seguro dentro del ‘exchange’ y tenían ingresos de hasta el 400% del nivel federal de pobreza, buscando concentrarlos en hogares de ingresos bajos y medio.

En la actualidad, el criterio para acceder a los subsidios dejó de basarse en un nivel fijo de ingresos y pasó a depender del precio del seguro en relación con el ingreso del hogar. Este cambió fue parte de la famosa extensión de subsidios implementada por Joe Biden en 2021.

El sistema pasó de preguntar “¿cuánto ganás?” a preguntar “¿qué tan caro es tu seguro respecto a tu sueldo?”. Y esa diferencia cambió completamente el alcance del programa.

Bajo este esquema, cualquier persona que compre un plan en el ‘exchange’ puede recibir ayuda si la prima del plan de referencia supera aproximadamente el 8,5% de sus ingresos anuales, independientemente de cuán altos sean esos ingresos.

En la práctica, esto abrió la puerta a que los subsidios se extendieran mucho más allá de la población originalmente prevista. Según el think tank Heritage, nueve de cada diez beneficiarios del Obamacare reciben hoy subsidios financiados por los contribuyentes para pagar sus primas.

Esta nueva dinámica tuvo un impacto fiscal importante. Por ejemplo, según estimaciones del Comité para un Presupuesto Federal Responsable, el costo federal bruto de estos subsidios y gastos relacionados pasó de 18.000 millones de dólares en 2014 a 138.000 millones en 2025.

¿Insostenible por diseño?

Volviendo al concepto del pool de riesgo, antes del ACA las aseguradoras operaban con fondos separados: uno para personas jóvenes y sanas, otro para quienes tenían enfermedades costosas, y otros intermedios. Cada grupo pagaba según el riesgo que representaba, como en cualquier esquema de seguros. Con la reforma, esos compartimentos se unificaron bajo un criterio solidario: todos en la misma caja.

Si bien la intención era solidaria, el problema fue matemático. Al mezclar personas que usan poco el sistema con otras que lo usan intensivamente, y al prohibir ajustar precios según ese mayor gasto esperado, el costo promedio del fondo aumentó.

Para sostener el equilibrio financiero, las aseguradoras respondieron elevando primas y deducibles para todos. El efecto se concentró especialmente en los jóvenes y sanos, que comenzaron a pagar más de lo que consumían. Muchos optaron por abandonar el sistema.

Intenciones vs. Resultados

VOZ habló sobre este punto con Chris Pope, experto en políticas públicas de salud y senior fellow del Manhattan Institute. Si bien destacó que el programa tenía buenas intenciones, sobre todo a la hora de abordar la cobertura médica de las personas con enfermedades preexistentes, no acertó en obligar a las aseguradoras a mezclar sanos con enfermos.

“La legislación exigía a las aseguradoras que fijaran los precios de los planes de la misma manera para las personas que se inscribían antes de enfermarse que para los afiliados que tenían enfermedades preexistentes graves. Esto hizo que para muchas personas fuera racional esperar hasta enfermarse gravemente antes de contratar un seguro en el mercado individual. (...) Esto obligó a los planes a aumentar las primas, elevar los deducibles y reducir el acceso a los proveedores más atractivos para los enfermos graves, con el fin de mantenerse en el mercado”, explicó, Pope, quien testificó sobre el tema frente al Congreso en 2020. 

En ese sentido, el diseño del pool de riesgo volvió al sistema difícil de sostener en el tiempo. Al depender de la permanencia de afiliados jóvenes y sanos que pagan más de lo que usan, y al limitar los mecanismos de ajuste de precios, el ACA generó una dinámica en la que cada aumento de costos empuja a más personas fuera del mercado. El resultado fue un sistema que, para funcionar, necesita subsidios cada vez mayores, trasladando sus defectos a las arcas públicas. 

Al mismo tiempo, incluso muchos críticos del ACA reconocen que la reforma logró uno de sus objetivos centrales: garantizar el acceso al seguro médico a personas con enfermedades preexistentes que antes enfrentaban exclusiones, primas prohibitivas o directamente la imposibilidad de contratar cobertura. Para estos pacientes, el cambio fue estructural y tangible.

El costo de esa protección, sin embargo, no desapareció: fue redistribuido dentro del sistema. Al eliminar la segmentación por riesgo y trasladar el mayor gasto esperado al conjunto del pool, el ACA aseguró cobertura a los más vulnerables, pero lo hizo elevando los costos para otros grupos, en particular para afiliados jóvenes, sanos y de ingresos medios que no califican para subsidios amplios.