¿Gasto legítimo o trampa legal? El mecanismo de Medicaid que podría trabar la mega ley de Trump en el Senado

Donald Trump aseguró que quiere poder firmar su megaproyecto de ley cerca de 4 de julio, para celebrar el Día de la Independencia. Para cumplir este objetivo, el “One Big, Beautiful Bill” deberá pasar por el Senado. Allí conviven dos debates en paralelo: el grado de reducción de gastos y las reformas a Medicaid. Dentro de la opción pública de salud, la clave parece estar en los impuestos sobre proveedores de servicios médicos, o provider taxes. 

Esta discusión logró unir a un improbable grupo de legisladores. La coalición de senadores preocupados por el futuro de Medicaid abarca distintas posturas dentro del propio partido. Dentro del grupo están Josh Hawley (R-MO), Susan Collins (R-ME), Lisa Murkowski (R-AK), Jerry Moran (R-KS) y Jim Justice (R-WV).

Desde Politico bautizaron a esta junta como “los moderados de Medicaid”. Debido a que el Partido Republicano solo puede permitirse tres bajas a la hora de votar, tienen una influencia decisiva en el producto final.

"Espero que, como conferencia, optemos por no hacer nada que ponga en peligro los beneficios de Medicaid, lo he dejado claro a mis líderes. Creo que otros comparten esa perspectiva”, expresó el senador Hawley, quien incluso publicó un artículo de opinión defendiendo su postura.

Tanto John Thune (R-SD) como Mike Crapo (R-ID), presidente del Comité de Finanzas del Senado, se encuentran negociando sobre el grado de las reformas a Medicaid, particularmente en lo que respecta a los impuestos sobre proveedores de servicios médicos. La legislación actual propone restringirlos o cambiar la forma de calcularlos, lo que preocupa a algunos senadores.

El debate clave entre los republicanos del Senado: ¿herramienta de financiamiento o abuso del sistema federal?

Si bien hay un consenso casi total entre los republicanos sobre los requisitos laborales que está en la propuesta de la Cámara, este no es el caso con los impuestos sobre proveedores de servicios médicos.

Mientras que algunos legisladores los consideran un sostén fundamental para mantener a flote los hospitales rurales, otros los ven como un artilugio legal que los estados encontraron para abusar económicamente del sistema, generando gasto innecesario en Washington DC.

La discusión es la siguiente:

Medicaid, programa que aproximadamente cubre la salud de unos 80 millones de personas de bajos recursos a lo largo y ancho del país, tiene un sistema de financiación mixto. Una parte la paga el Gobierno Federal y la otra los estados, que administran el programa de forma individual con sus reglas, beneficios, y requisitos.

El Gobierno Federal cubre un porcentaje del gasto total de Medicaid en cada estado. Este porcentaje es mayor en los estados más pobres y menor en los estados más ricos. El subsidio se llama Federal Medical Assistance Percentage (FMAP) y varía según el ingreso promedio del estado. Por ejemplo, actualmente cubre el 78% del costo en Mississippi y el 50% en California.

Este subsidio no es un monto fijo, sino un porcentaje del gasto declarado por el estado. Cuanto más gaste el estado en Medicaid, más dinero recibe del Gobierno federal en proporción a su FMAP. Si el estado logra mostrar que gastó más, recibe automáticamente una mayor transferencia de fondos federales.

Para pagar su parte de Medicaid, muchos estados cobran impuestos sobre proveedores de servicios médicos, un impuesto especial a hospitales, clínicas u otros proveedores de salud.

Aquí es donde entra el FMAP, dado que se aplica sobre cada dólar que el estado en cuestión declara haber gastado en Medicaid.

Por ejemplo, si Alabama gastara 1 millón de dólares en Medicaid y tiene un FMAP del 70%, el estado informa ese gasto y el Gobierno procede a enviarle 700.000 dólares. Entonces, por cada $1 que el estado gasta en Medicaid, el gobierno federal le devuelve $0,70. Es importante aclarar que el Gobierno no paga por adelantado, sino que reembolsa después.

En definitiva, y según este ejemplo, Alabama pagó solo 300.000 dólares en gastos de Medicaid.

Este es el punto en donde casi todos los estados activan los impuestos sobre proveedores de servicios médicos. En vez de apelar al tesoro estatal, utilizan este tributo para cubrir (total o parcialmente) su parte de Medicaid.

El debate sobre los impuestos sobre proveedores de servicios médicos

Al financiar su parte del gasto total o parcialmente con estos impuestos, el estado termina el círculo recuperando más dinero federal del que puso realmente.

Siguiendo el ejemplo anterior, si del millón de dólares, el estado adquirió 100.000 por este impuesto, invirtió realmente 900.000 dólares. Sin embargo, al Gobierno Federal le informó un gasto total de un millón.

Dicho mecanismo hace que parezca que el estado invirtió más dinero en Medicaid del que realmente puso, recibiendo entonces más fondos federales de los que le corresponderían. Los críticos argumentan que el propio sistema genera los incentivos para que esto ocurra.

¿Es esto legal? En efecto, la ley federal avala la existencia de estos impuestos, siempre y cuando no se los devuelva directamente a los hospitales en proporción exacta. Por eso, los estados diseñan fórmulas complejas para “redistribuir” esos fondos y cumplir con los requisitos plasmados en las normas.

Este incentivo dentro del sistema es lo que genera tensiones dentro de los republicanos, dado que los críticos argumentan que este esquema distorsiona el financiamiento real del sistema, inflando “artificialmente” el gasto estatal y abusando del recurso del FMAP.

En la actualidad, al menos 40 estados utilizan algún tipo de impuestos sobre proveedores de servicios médicos.

La legislación de la Cámara preocupa a algunos senadores republicanos, dado que sus estados tendrían que poner más de su propio dinero en Medicaid. Esto podría complicar las finanzas de muchos hospitales que dependen de este esquema de fondos para funcionar. En este grupo están Hawley, Justice y Moran.

Muchos hospitales rurales, especialmente en estados de menos recursos, tienen márgenes de ganancia muy bajos. Sin esta ingeniería financiera, no podrían sostener sus operaciones porque el estado no tendría recursos suficientes para pagarles.

Del otro lado están los halcones republicanos, entre ellos Rand Paul (R-KY) y Ron Johnson (R-WI), quienes buscan reducir la deuda pública. Según su visión, los estados se están aprovechando de un mecanismo legal para sacarle más dinero al Gobierno.